Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege

Das DNQP ist ein bundesweiter Zusammenschluss von Personen aus der Pflegepraxis, der Pflegewissenschaft und dem Pflegemanagement, die sich mit dem Thema Qualitätsentwicklung auseinandersetzen. Übergreifende Zielsetzung des DNQP ist die Förderung der Pflegequalität auf der Basis von Expertenstandards in allen Einsatzfeldern der Pflege. Die Hochschule Osnabrück hat 1992 mit dem Aufbau des Netzwerks begonnen und konnte dabei auf die eigenen grundlegenden Erfahrungen und den Wissensvorsprung der europäischen Partnerorganisationen aus dem Europäischen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (EuroQUAN) zurückgreifen (Verpleegkundig Weetenschappelijke Raad 1992; Fachbereich Wirtschaft der Fachhochschule Osnabrück 1992; RCN 1994;).

Seit 1999 arbeitet das DNQP in Kooperation mit dem Deutschen Pflegerat (DPR) an der Entwicklung und Einführung evidenzbasierter Expertenstandards, die für alle Aufgabenfelder der professionellen Pflege als richtungweisend anzusehen sind. Die Arbeit des DNQP wurde zwischen 1999 und 2009 finanziell durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gefördert. Ein wichtiger Anstoß für die Projektförderung von Expertenstandards auf nationaler Ebene war der Beschluss der Gesundheitsminister-Konferenz der Länder (GMK) von 1999 über „Ziele einer einheitlichen Qualitätsstrategie im Gesundheitswesen“^[1].

Die Förderung des BMG umfasste die Entwicklung von Expertenstandards zu den Themen

• „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2002),
• „Entlassungsmanagement in der Pflege“ (DNQP 2004),
• „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen“ (DNQP 2005),
• „Sturzprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2006),
• „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ (DNQP 2007),
• „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (DNQP 2009a),
• „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ (DNQP 2010a)

Neben den BMG-geförderten Entwicklungen hat das DNQP fünf weitere Expertenstandards entwickelt (Stand: Oktober 2023):

• Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen“ (DNQP 2015),
• Expertinnenstandard für das Hebammenwesen „Förderung der physiologischen Geburt“ in Kooperation mit dem Verbund Hebammenforschung (DNQP & Verbund Hebammenforschung 2014),
• Expertenstandard nach § 113a SGB XI „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ im Auftrag der Vertragsparteien nach § 113 SGB XI und mit finanzieller Förderung durch den GKV-Spitzenverband (2014),
• Expertenstandard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ (DNQP 2018, 2019c),
• Expertenstandard "Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ (DNQP 2023a),
• Expertenstandard "Erhaltung und Förderung der Hautintegrität in der Pflege" (DNQP 2023b).

Mit der regelhaften Aktualisierung der Expertenstandards hat das DNQP 2008 in Eigeninitiative begonnen. Aktualisiert, einige bereits zum zweiten Mal, wurden bislang die Expertenstandards (Stand: Oktober 2023):

• „Entlassungsmanagement in der Pflege“ (DNQP 2009b, 2019a),
• „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2010b, 2017a),
• „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ (DNQP 2011a; DNQP 2020),
• „Sturzprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2013; DNQP 2022),
• „Förderung der Harnkontinenz in der Pflege“ (DNQP 2014),
• „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ (DNQP 2015),
• „Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege“ (DNQP 2017b),
• "Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen" (DNQP 2020).

Die Aktualisierungen werden fortlaufend weitergeführt. Im Rahmen der zweiten Aktualisierung der Expertenstandards führt das DNQP ein Praxisprojekt zur stärkeren Integration von Praxis- und Implementierungsaspekten sowie zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Basis der Expertenstandards durch (s. Kap. 3.4, siehe Punkt "Praxisprojekt" im Abschnitt "Entwicklung von Indikatoren zur Pflegequalität auf Basis von Expertenstandards").

Neben der Entwicklung und Aktualisierung von Expertenstandards bietet das DNQP seit 2016 interessierten Pflegefachkräften, die sich in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen sowie in Krankenhäusern aktiv mit der Einführung und Anwendung von Expertenstandards auseinandersetzen, in Form eines modularen Weiterbildungsprogramms ein Unterstützungsangebot zur Arbeit mit Expertenstandards und Auditinstrumenten.

Das DNQP setzt sich aus aktiven Netzwerker*innen aus Pflegepraxis und -wissenschaft, kooperierenden Einrichtungen wie Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, ambulanten Pflegediensten sowie anderen Einrichtungen der pflegerischen Versorgung und einem Kern von verantwortlichen Akteur*innen zusammen. Dieser besteht aus:

• der wissenschaftlichen Leitung und einem wissenschaftlichen Team an der Hochschule Osnabrück mit einer Geschäftsstelle;
• einem Lenkungsausschuss zur inhaltlichen Steuerung des DNQP, dessen Mitglieder aus unterschiedlichen Aufgabenfeldern der Pflegepraxis, -wissenschaft und -lehre sowie der Berufspolitik kommen. Bei Ausscheiden von Mitgliedern oder bei notwendigen Erweiterungen werden neue Mitglieder mit ausgewiesener Expertise in der Entwicklung und Implementierung von Qualitätsinstrumenten vom Lenkungsausschuss berufen;
• zeitlich begrenzten Arbeits- und Projektgruppen zur Entwicklung, Konsentierung, Implementierung und Aktualisierung von Expertenstandards und zur Entwicklung von Indikatoren.

Die Arbeitsweise des DNQP ist projektorientiert. Jeder Expertenstandard wird mit je eigenen, themenspezifischen Projektgruppen, Expert*innarbeitsgruppen, erarbeitet, die vom wissenschaftlichen Team koordiniert und moderiert werden. Einen auch international gesehen besonders intensiven Schritt des Wissenstransfers stellen die modellhaften Implementierungsprojekte dar, bei denen in 20-25 Einrichtungen aus allen Bereichen der pflegerischen Versorgung Anwendbarkeit und Akzeptanz der Expertenstandards getestet werden. Gleiches gilt für die Praxisprojekte, die mit den zweiten Aktualisierungen begonnen haben und die sich mit weiteren Implementierungsaspekten sowie der Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Grundlage von Expertenstandards beschäftigen. Die Arbeitsergebnisse werden in Konsensus-Konferenzen, Netzwerk-Workshops und DNQP-Veröffentlichungen diskutiert, konsentiert und verbreitet.

Im Sinnes dieses Netzwerkgedankens besteht für Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Altenhilfe und ambulante Pflegedienste die Möglichkeit, als Referenzeinrichtung anderen Einrichtungen über die unterschiedlichen Erfahrungen zur erfolgreichen und nachhaltigen Implementierung eines oder mehrerer Expertenstandards zu berichten. Darüber hinaus stehen die Referenzeinrichtungen dem DNQP als Ansprechpartner*innen für spezifische Fragen und/oder systematische Datensammlungen zur Implementierung und verstetigten Standardanwendung zur Verfügung und werden beispielsweise im Rahmen der Aktualisierungsprozesse eingebunden.

Bis 2009 hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) die Entwicklung der Expertenstandards finanziell gefördert. Seit 2009 erfolgt die Finanzierung vorrangig aus Eigenmitteln, die sich zusammensetzen aus Verkaufserlösen der DNQP-Veröffentlichungen zu den Expertenstandards sowie geringfügig aus Einkünften im Rahmen von Konsensus-Konferenzen und Netzwerk-Workshops. Diese Form der Finanzierung wird vom DNQP als wichtiger Beitrag der Berufsgruppe zur Qualitätsentwicklung in der Pflege und als Beleg für die Akzeptanz der Expertenstandards in der Praxis gesehen. Darüber hinaus werden große Teile der Arbeit, vor allem im Lenkungsausschuss und in den Expert*innenarbeitsgruppen, ehrenamtlich erbracht. Damit werden alle Arbeitsschritte aus öffentlicher Förderung oder Eigenmitteln finanziert, so dass Unabhängigkeit von kommerziellen oder anderen Interessengruppen sichergestellt ist. Anlassbezogen wird das DNQP auch in der Zukunft an der Einwerbung von Drittmitteln arbeiten, um die Weiterentwicklung wichtiger Qualitätsfragen in der Pflege sicherzustellen.

Durch das Inkrafttreten des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (PfWG) zum 1. Juli 2008 wurden Expertenstandards zu gesetzlich vorgesehenen Instrumenten zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind nunmehr verpflichtet, Expertenstandards nach §113a SGB XI anzuwenden. Somit haben die Vertragspartner im SGB XI die Entwicklung und Aktualisierung wissenschaftlich fundierter Expertenstandards sicherzustellen. Die für diesen Zweck erarbeitete Verfahrensordnung ist in weiten Teilen an das methodische Vorgehen bei der Entwicklung und Einführung von Expertenstandards durch das DNQP angelehnt und stellt sicher, dass die Entwicklung von Expertenstandards auf hohem wissenschaftlichen Niveau erfolgt und die Transparenz der einzelnen Verfahrensschritte gegenüber der Fachöffentlichkeit gewährleistet ist.

Die Erfahrung bei der Entwicklung des Expertenstandards „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ haben gezeigt, dass eine unabhängige Entwicklung auch unter den Bedingungen des § 113a SGB XI möglich ist. Als kritisch stellt sich aus Sicht des DNQP die strukturelle Trennung der Entwicklung und modellhaften Implementierung von Expertenstandards dar, da, wie auch in diesem Methodenpapier aufgezeigt, die Implementierung als Teil der Entwicklung anzusehen ist, durch die der Praxis wertvolle Hinweise für das Vorgehen bei der internen Qualitätsentwicklung gegeben werden. Probleme in der Implementierung können zu Änderungen im Standard und den Kommentierungen führen. Aus diesem Grund hält das DNQP an dem Prinzip der Entwicklung und Implementierung aus einer Hand fest. Weiterhin sehr kritisch sieht das DNQP die Verantwortung der Vertragsparteien nach §113a zur Entwicklung von Expertenstandards. Nach zehn Jahren (!) ist kein einziger Expertenstandard nach diesem Verfahren verabschiedet und im Bundesanzeiger veröffentlicht worden. Das spricht dafür, seitens des Gesetzgebers das Verfahren zu überdenken und nach funktionsfähigen Lösungen zu suchen. Zudem bedarf es aus Sicht des DNQP einer durch die Berufsgruppe der Pflegenden gesteuerten und verantworteten Entwicklung eigener Qualitätsmaßstäbe. Dabei sollte weniger der Aspekt der rechtlichen Verpflichtung als vielmehr die Qualitätsentwicklung innerhalb der Berufsgruppe im Vordergrund stehen. Denkbar wäre, dass die Pflegekammern hier in Zukunft eine größere Rolle spielen werden.

Als weiterer Schritt der institutionellen Verankerung der Qualitätsentwicklung in der Pflege steht eine Regelung für den Bereich des SGB V noch aus. Das DNQP wird unabhängig davon weiter Expertenstandards in der Pflege entwickeln, die setting- und sektorenübergreifend das pflegerische Leistungsniveau zu relevanten Fragen bestimmen. Darüber hinaus sieht das DNQP großen Bedarf, das methodische Vorgehen zur Entwicklung und Implementierung von Expertenstandards weiterzuentwickeln und das Spektrum wissenschaftlich erprobter und wirksamer Qualitätsinstrumente in der Pflege zu erweitern, z. B. durch die Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Grundlage von Expertenstandards für spezifische Versorgungsbereiche, um nachhaltig an den Erfahrungen des Auslands anknüpfen zu können (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005; Schiemann & Moers 2005; Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin 2009). Mit dem Generalindikator „Dekubitusprophylaxe“ (BQS 2005; BQS 2006; AQUA-Institut 2010) ist hier ein erster Schritt getan. Entsprechend den internationalen Regeln zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren im Gesundheitswesen ist eine enge Anbindung an die Schlüsselinstrumente Leitlinie oder Expertenstandard zu dem jeweiligen Themenschwerpunkt anzustreben (CBO 2002; Mainz 2003; Reiter et al. 2008; Schiemann & Moers 2011; Kötter et al. 2011, Kötter et al. 2012, Büscher & Kabore 2014, Elsbernd 2014; Becker et al. 2018). Dies wurde erstmals im Praxisprojekt nach der zweiten Aktualisierung des Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ (DNQP 2019b) umgesetzt und wird zurzeit nach der zweiten Aktualisierung des Expertenstandards „Entlassungsmanagement in der Pflege“ fortgesetzt.

Qualitätsmethodische Einordnung von Expertenstandards

Die nationalen Expertenstandards des DNQP sind evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente, die den spezifischen Beitrag der Pflege für die gesundheitliche Versorgung von Patient*innen bzw. Bewohner*innen sowie ihren Angehörigen zu zentralen Qualitätsrisiken aufzeigen und Grundlage für eine kontinuierliche Verbesserung der Pflegequalität in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen bieten. Sie stellen ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau dar, das dem Bedarf und den Bedürfnissen der damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontrolle dieser Pflege einschließt. Expertenstandards zeigen die Zielsetzung komplexer, interaktionsreicher pflegerischer Aufgaben sowie Handlungsalternativen und Handlungsspielräume in der direkten Patient*innen- bzw. Bewohner*innenversorgung auf. Sie erheben den Anspruch, wirksame Instrumente der Qualitätsentwicklung zu sein und durch aktiven Theorie/Praxis-Transfer zur Entwicklung und Professionalisierung der Pflegepraxis beizutragen. In diesem Kontext kommt der Tatsache, dass die Qualitätsziele in Form von Standards und Kriterien von der Berufsgruppe selbst definiert werden, zentrale Bedeutung zu (Moers & Schiemann 2004; Schiemann & Moers 2014, Büscher & Blumenberg 2018).

Der professionelle Abstimmungsprozess bei der Entwicklung von Expertenstandards erfolgt mehrstufig. Dabei wird angestrebt, die Basis für den Konsens und das Ergebnis kontinuierlich zu vergrößern und möglichst viele Perspektiven in das zu bestimmende Leistungsniveau zu integrieren. Die erste Abstimmung erfolgt innerhalb der Expert*innarbeitsgruppen, die sich auf einen Entwurf für einen Standard verständigen müssen, bevor dieser, im zweiten Schritt, innerhalb einer weiteren fachöffentlichen Diskussion erörtert wird. Diese erfolgt im Rahmen der Entwicklung der Expertenstandards in Form einer Konsensus-Konferenz und im Rahmen der Aktualisierung als Konsultationsphase über das Internet. Dabei beteiligen sich in der Regel mehrere hundert Personen an der Auseinandersetzung und tragen zu einer Klarstellung der Empfehlungen eines Expertenstandards bei. Den letzten Teil des Abstimmungsprozesses bildet die Überprüfung der Praxistauglichkeit im Rahmen der modellhaften Implementierung. Während jedes einzelnen Schritts können Veränderungen im Standard erfolgen, bevor nach der Implementierung die Veröffentlichung erfolgt, die bis zur nächsten Aktualisierung unverändert bleibt.

Der Begriff „Standard“ entstammt der internationalen Diskussion von WHO, ICN und EuroQUAN. Er reflektiert den verbindlichen und weitgehenden Auftrag, der mit diesem Instrument verbunden ist (u. a. RCN 1990; ICN 1991; RCN 1994; Europarat 2001; ICN 2004). Pflegestandards geben die Zielsetzung und das Qualitätsniveau komplexer pflegerischer Aufgaben, sowie Handlungsspielräume und -alternativen vor und eignen sich für Pflegehandlungen mit hohem Interaktionsanteil. Sie sind daher nicht mit Handlungsrichtlinien (procedures) zu verwechseln, die auf genaue Beschreibungen von Handlungsabläufen, technischen Anweisungen oder Anweisungen zur Hygiene ausgerichtet sind (Schiemann 1993; Schiemann & Moers 2011).

In Verbindung mit ärztlichen Leitlinien und den Qualitätsinstrumenten anderer Berufsgruppen bieten die Expertenstandards eine gute Voraussetzung für die interprofessionelle Kooperation in der Gesundheitsversorgung. Evidenzbasierte Pflegestandards und evidenzbasierte ärztliche Leitlinien mit dem gleichen Themenschwerpunkt sind dabei keine miteinander konkurrierenden Instrumente, sondern ergänzen sich weitgehend. Dies lässt sich beispielhaft an der Entwicklung von patient*innenorientierten Behandlungs- bzw. Versorgungspfaden aufzeigen. Hier besteht die Notwendigkeit, die für den therapeutischen Erfolg optimale Abfolge, z. B. ärztlicher, pflegerischer, physiotherapeutischer oder sozialdienstlicher Leistungen, für einzelne Zielgruppen oder Behandlungsanlässe festzulegen und darüber hinaus die jeweiligen inhaltlichen Beiträge der beteiligten Berufsgruppen auf der Grundlage anerkannter Leitlinien und Standards zu definieren. Die intra- und interprofessionelle Akzeptanz von Leitlinien und Standards hängt weitgehend von deren Qualität, z. B. dem Evidenznachweis und der Verständlichkeit, der Transparenz ihres Zustandekommens und ihrer Implementierbarkeit ab (Europarat 2001; Selbmann & Kopp 2005; Schiemann & Moers 2011).

Die Expertenstandards des DNQP werden in einem vierstufigen Prozess entwickelt, konsentiert, modellhaft implementiert und aktualisiert. Das qualitätsmethodische Vorgehen stützt sich auf international anerkannte Regeln der Standard- und Leitlinienentwicklung und wird kontinuierlich auf der Grundlage von eigenen Erfahrungen sowie Weiterentwicklungen in der Qualitätsmethodik aktualisiert. Das hier vorliegende Methodenpapier stellt eine Weiterentwicklung des Leitfadens des DNQP aus dem Jahre 2002 und der bisherigen Versionen des Methodenpapiers aus den Jahren 2007, 2011 und 2015 dar. Es beruht auf einer Auswertung der Erfahrungen mit der Entwicklung und modellhaften Implementierung der ersten neun Expertenstandards in den Jahren 1999 bis 2018, der Entwicklung des ersten Expertenstandards für eine andere Berufsgruppe, der ersten Entwicklung eines Expertenstandards nach §113a SGB XI sowie einer Analyse der aktuellen qualitätsmethodischen Literatur (AWMF & ÄZQ 2001; Grypdonck 2004; AWMF & ÄZQ 2005; Schiemann & Moers 2005; Schiemann & Moers 2006; IQWIG 2017; BÄK, AWMF & KBV 2017; Moers et al. 2014; NICE 2014a; SIGN 2015). Eingeflossen sind zudem die Erfahrungen aus bislang sieben abgeschlossenen ersten Aktualisierungen und zwei regelhaften zweiten Aktualisierungen der Expertenstandards einschließlich eines durchgeführten Praxisprojekts.

^[1]    Ziel 2: Ärztliche Leitlinien und Pflegestandards für die Qualitätsentwicklung nutzen (Gesundheitsministerkonferenz 1999, S. 10f)

Kern des Konsentierungs-Verfahrens ist der strukturierte Fachdiskurs mit einer breiten Fachöffentlichkeit über den von einer Expert*innarbeitsgruppe vorgelegten Expertenstandard-Entwurf. Die abschließende Version des Expertenstandards berücksichtigt die Ergebnisse des Fachdiskurses (Schiemann & Moers 2014). Teilnehmer*innenzahl und Setting werden so gestaltet, dass ein strukturierter Fachdiskurs zwischen Expert*innarbeitsgruppe und Fachöffentlichkeit geführt werden kann.

Einbeziehung der Fachöffentlichkeit

Mit einer frühzeitigen Information der Fachöffentlichkeit über Themen und Termine von Konsensus-Konferenzen stellt das DNQP sicher, dass interessierte Fachpersonen und Institutionen aus den Pflegeberufen ausreichenden Vorlauf haben, ihre Mitwirkung zu planen und sich anzumelden. Darüber hinaus werden bestimmte Gruppen gezielt eingeladen. Dazu gehören:

• Personen aus Pflegepraxis und -wissenschaft mit besonderer Fachexpertise zum Thema des Expertenstandards,
• Angehörige anderer Berufsgruppen des Gesundheitswesens mit besonderer Fachexpertise zum Thema des Expertenstandards,
• Vertreter*innen von Verbraucherschutz- und Patient*innenverbänden und
• Vertreter*innen aus Gesundheitspolitik, Spitzenorganisationen und Fachverbänden des Gesundheitswesens.

Alle angemeldeten Teilnehmer*innen erhalten etwa vier Wochen vor der Konsensus-Konferenz Arbeitstexte zur persönlichen Vorbereitung. Diese enthalten neben Hinweisen zum Konzept, Ablauf und Programm der Konsensus-Konferenzen den Expertenstandard-Entwurf mit Präambel und die vorläufige Literaturstudie zum Standardthema.

Konferenzdurchführung und Konsentierung des Expertenstandards

Jede Konsensus-Konferenz wird moderiert durch ein Mitglied des DNQP-Lenkungsausschusses und gliedert sich in drei Abschnitte:

(1) Einführende Referate zur gesundheits- und pflegeepidemiologischen Relevanz des Themas sowie zum Vorgehen bei der Entwicklung des vorliegenden Expertenstandard-Entwurfs.

(2) Vorstellung, Erörterung und Konsentierung des Expertenstandard-Entwurfs:

• Die Kriterienebenen des Expertenstandard-Entwurfs, bestehend aus je einem Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterium, werden von Mitgliedern der Expert*innarbeitsgruppe vorgestellt und wissenschaftlich begründet. Zu jeder Kriterienebene erfolgt ein moderierter Fachdiskurs mit dem Plenum, in dessen Rahmen bestätigende oder abweichende Auffassungen von den Diskutant*innen dargelegt und erörtert werden. Fachleute anderer Berufsgruppen erhalten im Anschluss an die pflegefachliche Erörterung Gelegenheit zu Diskussionsbeiträgen aus ihrer fachlichen Sicht.
• Der Konsentierungsvorgang endet mit der abschließenden Feststellung der Diskussionsergebnisse zur jeweiligen Kriterienebene einschließlich der vorgetragenen Kritikpunkte und Änderungswünsche. Der gesamte Konsentierungs-vorgang wird auf Tonband aufgezeichnet und die Diskussionsbeiträge werden zusätzlich protokolliert. Die Konferenzteilnehmer*innen haben während der Konferenz die Möglichkeit, bei den Organisatoren schriftliche Anmerkungen einzureichen. Die Protokolle und schriftlichen Anmerkungen sind eine wichtige Grundlage für eine dezidierte Zusammenfassung der Konsentierungsergebnisse. Diese werden dem Plenum zur abschließenden Bestätigung zum Ende der Veranstaltung vorgestellt. Die Bestätigung bezieht sich nicht auf den Wortlaut der Änderungen, sondern auf die Berücksichtigung der Inhalte von Änderungsvorschlägen.

(3) Stellungnahmen zum vorliegenden Standard-Entwurf und zum Verlauf und zu den Ergebnissen der Konsensus-Konferenz durch Spitzenorganisationen und Verbände des Gesundheitswesens sowie Verbraucherschutz- und Patient*innenverbände.

Für schriftliche Anmerkungen steht den Konferenzbeteiligten darüber hinaus nach der Konsensus-Konferenz ein Zeitraum von vier Wochen zur Verfügung.

Auswertung der Konferenz-Ergebnisse und Veröffentlichung

Die protokollierten und in Auszügen verschrifteten Tonbandaufzeichnungen der im Fachdiskurs erzielten Konferenzergebnisse und die Stellungnahmen werden gemeinsam von der Expert*innarbeitsgruppe und dem wissenschaftlichen Team ausgewertet und fließen in die abschließende Version des Expertenstandards sowie der Kommentierungen ein. Ausgewertet werden zudem die Rückmeldungen der Teilnehmer und Teilnehmerinnen zur Evaluation der Konsensus-Konferenz. Nach Abstimmung ggf. notwendiger Änderungen zwischen Expert*innarbeitsgruppe, wissenschaftlichem Team und Lenkungsausschuss des DNQP ist der Expertenstandard gültig und wird vom DNQP veröffentlicht.

Die Veröffentlichung enthält den konsentierten Expertenstandard mit der Präambel, den jeweiligen Kommentierungen zu den einzelnen Standardebenen sowie die Literaturstudie. Damit spiegelt er den aktuellen Stand des Wissens und die Einigung über das Niveau der Pflege zur jeweiligen Thematik wieder und kann somit von Einrichtungen umgesetzt werden. Ausgenommen ist in dieser Fassung lediglich der Bericht über den Verlauf und Ergebnis der modellhaften Implementierung des Expertenstandards in ausgewählten Praxiseinrichtungen, da diese erst im Anschluss an die Veröffentlichung auf Basis des konsentierten Expertenstandards erfolgt (vgl. Kap. 2.3.5, siehe Punkt "Abschließende Veröffentlichung des Expertenstandards" im nachfolgenden Abschnitt "Konzept der modellhaften Implementierung von Expertenstandards"). Sie enthält somit noch keine Aussagen über die Praxistauglichkeit des Expertenstandards und wird daher als „Sonderdruck“ bezeichnet, um auf die anstehende abschließende Veröffentlichung zur Entwicklung, Konsentierung und Implementierung des Standards hinzuweisen. In dieser kann es gegebenenfalls Hinweise auf Änderungen in bestimmten Vorgehensweisen bei der Umsetzung des Standards geben, wobei – das sei der Eindeutigkeit halber betont – keine Änderungen am konsentierten Niveau der Expertenstandards ohne erneuten Beschluss der Expert*innarbeitsgruppe möglich sind.

Für die Gültigkeit und Glaubwürdigkeit von Qualitätsinstrumenten ist eine fortlaufende Überprüfung der Aktualität ihrer Inhalte erforderlich. Das DNQP hat sich hier auf ein mehrstufiges Verfahren festgelegt, das maßgeblich aktuelle Forschungserkenntnisse zur Aktualisierung von Leitlinien sowie die Erfahrungen der Expertenstandard-Aktualisierungen der letzten zehn Jahre berücksichtigt (Alonso-Coello et al. 2011; Fishman 2012; Becker et al. 2014; SIGN 2015; NICE 2014a).

Die reguläre Aktualisierung der Expertenstandards erfolgt spätestens fünf Jahre nach der abschließenden Veröffentlichung bzw. sieben Jahre nach Veröffentlichung der ersten aktualisierten Fassung. Der Zeitraum von fünf Jahren lehnt sich an Erkenntnisse internationaler Forschung zur Halbwertzeit von Leitlinien an (Shekelle et al. 2001; Eccles 2002; NICE 2014a). Dieser Zeitraum hat sich bei den bisherigen sieben Aktualisierungen bestätigt, da es bei allen Standards nur einen sehr geringfügigen Änderungsbedarf gab und sich insbesondere die Standardkriterien als sehr stabil erwiesen. Veränderungen fanden sich überwiegend in den Kommentierungen, die bei den ersten Aktualisierungen deutlich ausführlicher geschrieben wurden, als bei den Entwicklungen. Da dies eher dem Erkenntnisgewinn geschuldet ist, dass die Kommentierungen für die Praxis sehr hilfreich sind, denn einem Aktualisierungsbedarf der Expertenstandards, ist zu erwarten, dass auch dieser Veränderungsbedarf bei den zweiten Aktualisierungen erheblich geringer ausfällt. Daher wird die reguläre Aktualisierung der Expertenstandards bei den zweiten und weiteren Aktualisierungen erst nach sieben Jahren durchgeführt.

Jede Veränderung am Standard im Rahmen einer Aktualisierung muss angesichts des hohen Anpassungsaufwands in den einzelnen Einrichtungen sehr sorgfältig geprüft werden, da nur bei wirklich dringendem Aktualisierungsbedarf der erneute Anpassungs- und gegebenenfalls sogar erneute Implementierungsaufwand in den Einrichtungen gerechtfertigt erscheint. Dabei ist immer zu berücksichtigen, dass häufige Veränderungen am Expertenstandard die verstetigte Anwendung des Instrumentes in der Praxis erschweren. Der zeitliche und finanzielle Aufwand für eine Aktualisierung ist nur unerheblich geringer als der einer Neuentwicklung, weshalb auch hier der Prüfung des Aktualisierungsbedarfs eine hohe Bedeutung zukommt. Bei einer Aktualisierung wird neben dem aktuellen Wissensstand zum Thema auch die epidemiologische Relevanz, Zielsetzung des Standards und der Bedarf einer neuerlichen modellhaften Implementierung bei gravierenden Veränderungen geprüft. Bei gravierenden praxisrelevanten Änderungen des Wissensstandes wird eine vorzeitige Aktualisierung des entsprechenden Expertenstandards notwendig (Shekelle et al. 2012; NICE 2014a; Becker et al. 2014). Gründe für eine vorzeitige Aktualisierung können sein:

• Änderung der Evidenz in Bezug auf Nutzen und Schaden von Interventionen,
• Änderung von Outcomes,
• Änderung bei der Verfügbarkeit von bestehenden und neuen Interventionen,
• Verbesserung der Versorgung und in Folge Veränderung der epidemiologischen Relevanz oder
• Veränderungen gesellschaftlicher Werte.

Das weitere Vorgehen unterscheidet sich bei vorzeitigen und bei regelhaften Aktualisierungen nicht.

Monitoring

Damit trotz eines längeren Zeitraumes seit Erstellung der letzten Literaturstudie gewährleistet werden kann, dass die zugrunde gelegte Wissensbasis noch dem aktuellen Wissensstand entspricht beziehungsweise sicherzugehen, dass keine Erkenntnisse vorliegen, die dem Leistungsniveau eines Expertenstandards entgegenstehen, kommt dem jährlichen Monitoring eine besonders hohe Bedeutung zu.

Durch dieses regelmäßige Monitoring-Verfahren zwischen wissenschaftlichem Team des DNQP und Mitgliedern der Expert*innarbeitsgruppen wird gewährleistet, dass relevante wissenschaftliche Veränderungen oder Veränderungen von Praxisbedingungen zu den einzelnen Expertenstandards rechtzeitig erkannt und berücksichtigt werden. Dazu werden die Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppen durch das wissenschaftliche Team einmal pro Jahr angeschrieben. Auf der Basis eines einheitlichen Rückmeldebogens werden die Expert*innen befragt, ob ihnen in der Auseinandersetzung mit dem Thema relevante Veröffentlichungen oder Veränderungen der Umsetzungsbedingungen aufgefallen sind, die eine Überarbeitung von Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien erforderlich machen können. Zudem werden alle Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppe gebeten, relevante neue Erkenntnissen von sich aus dem wissenschaftlichen Team des DNQP zu melden (Gartlehner et al. 2004; BÄK, KBV & AWMF 2017; Becker et al. 2014). Zusätzlich fasst das DNQP Anfragen aus der Praxis zur Arbeit mit den Expertenstandards und zu ihrer Umsetzung zusammen, die den Expert*innen zur Verfügung gestellt werden. Die Einschätzung durch die Expert*innen setzt voraus, dass diese weiterhin in Wissenschaft und/oder Praxis mit dem Thema befasst sind. Auf Grundlage dieser Einschätzung erfolgt gemeinsam mit der wissenschaftlichen Leitung der Expert*innarbeitsgruppe eine Bewertung, ob neue Erkenntnisse eine vorzeitige Aktualisierung erforderlich machen. Die Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppe erhalten vom DNQP nach Abschluss des Monitorings eine Zusammenfassung der Ergebnisse.

Erstellung einer neuen Literaturstudie

Im Rahmen einer Aktualisierung wird eine vollständige neue Literaturstudie verfasst, die die wesentlichen Aspekte der ursprünglichen Studie aufgreift und um neue Erkenntnisse ergänzt. So wird gewährleistet, dass grundlegende Erkenntnisse nicht verloren gehen, nur weil es dazu keine aktuellen Studien gibt. Ergänzend zur Literaturstudie werden die Monitoring-Ergebnisse der vergangenen Jahre sowie die Erfahrungen aus der Praxis systematisch zusammengefasst und den Autoren der Studie sowie den Expert*innen zur Verfügung gestellt.

Die Erstellung einer neuen Literaturstudie und die Bewertung des Wissensstandes erfolgen methodisch analog zum Vorgehen unter Kapitel 2.3 (siehe Abschnitt "Konzept der modellhaften Implementierung" in Abschnitt Konzept der modellhaften Implementierung) unter Berücksichtigung der seit Beendigung der alten Literaturrecherche erschienenen Veröffentlichungen. Die bei der ersten Literaturrecherche verwendeten Suchstrategien und identifizierten zentralen Themenbereiche sollen berücksichtigt werden, um die Literaturrecherche zu begrenzen. Ziel ist die Aktualisierung des bestehenden Expertenstandards und nicht eine neue Recherche zum Thema mit möglicherweise anderen Outcomes, es sei denn, es hat bereits im Vorfeld im Rahmen des Monitorings Hinweise gegeben, die eine Neuausrichtung sinnvoll erscheinen lassen.

Erneute Einberufung einer Expert*innarbeitsgruppe

Für die Besetzung der Position der wissenschaftlichen Leitung und für die Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppe wird per Pressemitteilung in der Fachpresse und auf der Homepage des DNQP um Bewerbung gebeten. Ehemalige Mitglieder und wissenschaftliche Leitung können sich erneut bewerben. Alle anderen Schritte erfolgen analog zur Berufung der Expert*innarbeitsgruppen bei der Entwicklung eines Expertenstandards (vgl. Kap. 2.1.3, siehe Punkt "Bildung einer unabhängigen Expert*innenarbeitsgruppe" in Abschnitt "Entwicklung von Expertenstandards").

Überprüfung des Expertenstandards anhand des aktuellen Wissensstands

Die Expert*innarbeitsgruppe kommt mindestens zu einer Sitzung zusammen. Die Ergebnisse der aktualisierten Literaturstudie sowie die Hinweise aus den Referenzeinrichtungen und ggf. weiterer Praxishinweise werden diskutiert und bewertet und ihre Empfehlungen sowie die Notwendigkeit einer Anpassung der einzelnen Standardkriterien geprüft. Liegen neue, praxisrelevante Erkenntnisse vor, sind die entsprechenden Kriterien des Standards einschließlich der Kommentierung zu modifizieren und an den aktuellen Erkenntnisstand anzupassen. Das Vorgehen zur Herstellung des Expertenkonsenses entspricht prinzipiell dem der Entwicklung von Expertenstandards (vgl. Kap. 2.1.4, siehe Punkt "Erarbeitung des Expertenstandard-Entwurfs" in Abschnitt "Entwicklung von Expertenstandards). Die Anpassung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem wissenschaftlichen Team und in Abstimmung mit dem Lenkungsausschuss des DNQP.

Internetbasierte Einbeziehung der Fachöffentlichkeit - Konsultationsphase

Die aktive Einbeziehung der Fachöffentlichkeit erfolgt in der Form, dass das DNQP den aktualisierten Expertenstandard-Entwurf zusammen mit Präambel und Kommentierung sowie der neuen Literaturstudie für einen Zeitraum von acht Wochen auf seiner Webseite einstellt. Interessierte Fachvertreter*innen aus Pflegepraxis und -wissenschaft sowie anderen Gesundheitsberufen erhalten damit die Möglichkeit, Stellungnahmen zu der Konsultationsfassung abzugeben. Sie werden frühzeitig auf die Veröffentlichung der Konsultationsfassung hingewiesen, z. B. durch Ankündigungen in der Fachpresse, im Internet und im Rahmen von DNQP-Veranstaltungen.

Sollte sich im Rahmen einer Aktualisierung zeigen, dass ein umfassender Änderungsbedarf erfolgt ist oder eine Neuausrichtung des Expertenstandards vorgenommen wurde, entscheidet der Lenkungsausschuss des DNQP über das Erfordernis einer Konsensus-Konferenz und/oder einer anschließenden modellhaften Implementierung. Im Rahmen der Indikatorenentwicklung findet im Anschluss an die Konsultationsphase ein Praxisprojekt statt, in dessen Rahmen Anpassungen des bisherigen Vorgehens an den aktualisierten Expertenstandard erfolgen, ein Audit durchgeführt wird und zusätzlich eine Erprobung des Indikatorensets stattfindet (vgl. Kap. 3.4, siehe Punkt "Praxisprojekt" im Abschnitt "Entwicklung von Indikatoren"). Dieses Praxisprojekt ist nicht zu verwechseln mit einer modellhaften Implementierung, die das Ziel hat, die Praxistauglichkeit und Akzeptanz eines neuen Expertenstandards zu erproben.

Erarbeitung der abschließenden Version und Veröffentlichung des aktualisierten Expertenstandards

Die eingehenden Stellungnahmen zur Konsultationsfassung werden durch das wissenschaftliche Team des DNQP ausgewertet und für die abschließende Diskussion und Konsensfindung innerhalb der Expert*innarbeitsgruppe aufbereitet. Der Abstimmungsprozess erfolgt über einen schriftlichen Austausch. Eine weitere Sitzung der Expert*innarbeitsgruppe wird nur dann einberufen, wenn trotz dieses mehrschrittigen Verfahrens ein expliziter Dissens in der Expert*innarbeitsgruppe zu inhaltlichen Fragen besteht. Die Beschlüsse zu den Stellungnahmen werden schriftlich festgehalten.

Das Abstimmungsergebnis zwischen Expert*innarbeitsgruppe, Fachöffentlichkeit und dem DNQP-Lenkungsausschuss ist Grundlage für die Erarbeitung der abschließenden Version des aktualisierten Expertenstandards und der Kommentierung. Außerdem nimmt das wissenschaftliche Team des DNQP in enger Zusammenarbeit mit Kooperationseinrichtungen aus der Praxis gegebenenfalls eine Überarbeitung des standardspezifischen Auditinstruments vor. Das aktualisierte Auditinstrument wird auf der Homepage des DNQP kostenlos zur Verfügung gestellt.

Die Neuauflage des aktualisierten Expertenstandards beinhaltet die aktualisierte Fassung des Expertenstandards mit Präambel und Kommentierung, die neue Literaturstudie, den Bericht über das methodische Vorgehen und die Ergebnisse der Aktualisierung mit Hinweisen, was sich verändert hat sowie das aktuelle Auditinstrument zum Expertenstandard.

Die Verbreitung des aktualisierten Expertenstandards erfolgt über die Fachpresse und durch Hinweise auf der Homepage des DNQP sowie durch Vorträge und Veröffentlichungen zum aktualisierten Expertenstandard durch die Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppe. Die Ergebnisse der Aktualisierung werden im Rahmen eines DNQP-Netzwerk-Workshops vorgestellt und diskutiert.

In der letzten Fassung des DNQP-Methodenpapiers (2015) wurde das methodische Vorgehen zur Entwicklung und Erprobung von Qualitätsindikatoren in der Pflege festgelegt. 2017 wurde im Rahmen der zweiten Aktualisierung des Expertenstandards „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ ein erstes Praxisprojekt einschließlich der Entwicklung und Erprobung von Qualitätsindikatoren zur Dekubitusprophylaxe durchgeführt. Die Erkenntnisse dieses Projektes gehen in die vorliegende aktuelle Version des Methodenpapiers ein.

Indikatoren sollen es im Rahmen des internen Qualitätsmanagements ermöglichen, bei begrenztem Aufwand der Datenerhebung, Hinweise auf den Umsetzungsgrad angestrebter Qualitätsziele zu erhalten. Sie sind zudem hilfreich bei der Unterscheidung zwischen guter und verbesserungswürdiger Qualität. Für die Überlegungen des DNQP soll die Definition der BQS für die Entwicklung von Qualitätsindikatoren maßgeblich sein. Danach dient ein Qualitätsindikator der Bewertung, ob ein Qualitätsziel erreicht wird. Ein Indikator ist kein direktes Maß für Qualität. Es ist ein Werkzeug, das zur Leistungsbewertung dient und das die Aufmerksamkeit auf Problembereiche lenken kann, die einer intensiven Überprüfung innerhalb einer Organisation bedürfen (Reiter et al. 2008).

Indikatoren sind in diesem Verständnis quantitative Qualitätsinstrumente, die mit anderen Qualitätsinstrumenten verbunden sein müssen. Katz und Green (1996) weisen in ihren Ausführungen wiederholt auf den Zusammenhang zwischen den Instrumenten Pflegestandards und Qualitätsindikatoren hin. Auch in der Definition der BQS sind Qualitätsindikatoren Evaluationsinstrumente, die nur dann einsetzbar sind, wenn durch andere Instrumente das Leistungssoll oder Leistungsniveau (hier das Qualitätsziel) festgelegt wurde. Neben pflegerischen Expertenstandards sind dabei natürlich vor allem die Leitlinien zu nennen, auf deren Basis bereits seit längerem Indikatorenentwicklungen stattfinden. Eine Bewertung von Leistungen ist nicht möglich, wenn das geplante Leistungsziel oder Leistungsniveau in Form von Soll-Werten nicht bekannt ist (Geraedts 2009). Mittels Qualitätsindikatoren können demnach Leistungen nur vor dem Hintergrund vorab festgelegter Qualitätsziele und Qualitätsniveaufestlegungen, wie sie in den Expertenstandards erfolgen, bewertet und gesteuert werden. Entsprechend hängt die Zuverlässigkeit von Indikatoren nicht nur davon ab, ob sie richtig konstruiert wurden, sondern auch, ob die damit verbundenen Leistungsniveaufestlegungen zuverlässig sind (Schrappe 2004; ÄZQ 2009; Elsbernd 2014; NICE 2014b).

Als Gemeinsamkeit aller verfügbaren Definitionen von Indikatoren ist festzuhalten, dass es sich bei Indikatoren um Zahlen bzw. numerische Größen und messbare Parameter handelt. In anderen Worten sind Indikatoren quantitative Evaluationsinstrumente. Nur in numerischer und klar operationalisierter Form können Indikatoren im Sinne der hier angesprochenen Funktionen Verwendung finden. Zur Entwicklung von Indikatoren gehört daher auch die Festlegung eines Referenzwertes, innerhalb dessen die erreichte Qualität als gut bewertet wird. Die Festlegung des Referenzbereiches ist sehr wichtig, denn dadurch wird verhindert, dass unnötige und oftmals kostenintensive Interventionsprozesse eingeleitet werden.

Die Diskussion um Qualitätsindikatoren in der Pflege ist in Deutschland noch nicht sehr umfassend ausgeprägt, obwohl das Thema zunehmende Bedeutung erfährt. So spielt seit 2007 für die externe Qualitätssicherung der Krankenhäuser der Generalindikator Dekubitusprophylaxe eine wichtige Rolle (Renner 2012) und in der Pflegeversicherung erfolgt ab Herbst 2019 eine Darstellung der Versorgungsqualität in der stationären Langzeitversorgung gestützt auf Indikatoren. Als problematisch an der derzeitigen Situation kann angesehen werden, dass die Entwicklung von Qualitätsindikatoren in der Pflege getrennt nach der Logik der Sozialgesetzbücher V und XI erfolgt, während die Entwicklung von Expertenstandards durch das DNQP seit 20 Jahren sektorenübergreifend für alle Bereiche der Pflegepraxis geschieht.

Innerhalb des SGB V und SGB XI dienen Qualitätsindikatoren vorrangig der externen Qualitätsbewertung. Das hier beschriebene Verfahren zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf Basis der DNQP-Expertenstandards verfolgt prioritär das Anliegen, Indikatoren zur Qualitätssteuerung im Rahmen des internen Qualitätsmanagements zu entwickeln und zur Verfügung zu stellen. Die Nutzung von Indikatoren zur externen Qualitätsbewertung und internen Qualitätssteuerung schließen sich nicht grundsätzlich gegenseitig aus. Sie stellen jedoch in der Entwicklung und Erprobung unterschiedliche Anforderungen.

In Anlehnung an etablierte Verfahren zur Entwicklung von Qualitätsindikatoren (Kötter et al. 2011, NICE 2014b) umfasst die Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Basis von Expertenstandards die folgenden Schritte:

• Themenfestlegung durch regelmäßige Aktualisierung eines Expertenstandards,
• Literaturrecherche zu verfügbaren Indikatoren und Formulierung eines vorläufigen Sets von Indikatoren,
• Strukturierte Bewertung und Auswahl geeigneter Qualitätsindikatoren bzw. des Indikatoren-Sets durch Expert*innarbeitsgruppen,
• Praxistest der ausgewählten Qualitätsindikatoren und
• Veröffentlichung des entwickelten Qualitätsindikatoren-Sets.

Themenauswahl und -festlegung

Die Auswahl eines relevanten Themas erfolgt nach den Kriterien, die in Kapitel 2.1.1 (vgl. Punkt "Themenfindung" im Abschnitt "Entwicklung von Expertenstandards") dieses Methodenpapiers ausgeführt sind. Die Expertenstandards des DNQP beziehen sich auf zentrale Qualitätsrisiken in allen Bereichen der Pflegepraxis und sind daher für die Themenwahl besonders geeignet. Entsprechend bietet es sich an, aus den Kriterien der Expertenstandards sowie den Items aus dem Auditinstrument Qualitätsindikatoren abzuleiten. Auf dieser Basis ließe sich, ähnlich wie für die zentralen Qualitätsbereiche, die in den Nationalen Versorgungsleitlinien angesprochen sind (Nothacker & Reiter 2009), evaluieren, ob die pflegerische Versorgung im entsprechenden Versorgungsbereich auf der Basis des in den Expertenstandards ausgedrückten aktuellen Wissensstandes erfolgt. Im Prozess der Aktualisierung der Expertenstandards wird daher der Auftrag zur Literaturrecherche um die gezielte Suche nach verfügbaren Indikatoren zum jeweiligen Themenbereich erweitert.

Literaturrecherche und Formulierung vorläufiger Indikatoren

Auf der Basis der Ergebnisse der Literaturrecherche werden durch das wissenschaftliche Team des DNQP und die wissenschaftliche Leitung der jeweiligen Expert*innarbeitsgruppe Überlegungen zu vorläufigen Indikatoren angestellt. Diese dienen der Eingrenzung des Settings, in dem der Indikator eingesetzt werden soll sowie der Festlegung themen- oder patient*innen- bzw. bewohner*innenrelevanter Endpunkte oder möglicher Versorgungsdefizite. Die in den Kriterien der Expertenstandards enthaltenen Empfehlungen bieten für diese Festlegung eine gute Grundlage. Sie können dazu dienen, Schlüsselempfehlungen zu formulieren und entsprechende Indikatorvorschläge abzuleiten. Zudem wird geprüft werden, ob es bereits Instrumente zur Abbildung der Patient*innen bzw. Bewohner*innenperspektive zum jeweils aktualisierten Themenbereich gibt (AQUA-Institut 2013).

Bewertung und Auswahl geeigneter Qualitätsindikatoren durch die Expert*innarbeitsgruppe

Im dritten Schritt erfolgt die Bewertung und Auswahl geeigneter Qualitätsindikatoren durch die Expert*innarbeitsgruppe. Diese kommt im Verlauf der zweiten Aktualisierung eines Expertenstandards mindestens zweimal zusammen. Das erste Treffen dient der Prüfung der Notwendigkeit von Aktualisierungen im Expertenstandard und den Kommentierungen (vgl. Kap. 2.4, siehe Abschnitt "Aktualisierung des Expertenstandards"). Das zweite Treffen dient der Diskussion und vorläufigen Festlegung von Indikatoren. Diese erfolgt auf Basis eines formalisierten Konsentierungsverfahrens und weist vielfältige Gemeinsamkeiten mit dem Prozess der Entwicklung von Expertenstandards auf. Es stehen dafür verschiedene Verfahren wie Konsensentwicklungs-Konferenzen, die Delphi-Technik, iterative Konsensfindungsprozesse und die RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) zur Verfügung (Campbell et al. 2004).

Allen Verfahren gemein ist die formalisierte Konsensbildung zu geeigneten Indikatoren im Rahmen eines mehrstufigen Prozesses. Dieser Ansatz findet auch bei der Entwicklung von Indikatoren auf der Basis von Expertenstandards Anwendung. Die Mitglieder der Expert*innarbeitsgruppe werden nach der ersten Sitzung zur Aktualisierung um eine Einschätzung gebeten, welche Aspekte des Expertenstandards in der Praxis besonders in den Blick genommen werden sollten, um einen Qualitätsfortschritt zu erzielen. Sie erhalten zudem die Übersicht über die vorläufigen Indikatoren sowie die Ergebnisse der Literaturrecherche zu den Indikatoren. Die Ergebnisse dieser ersten Einschätzung werden zusammengefasst und an die Expert*innen zur Vorbereitung des zweiten Treffens verschickt. Die Ergebnisse dieses Treffens werden wiederum aufbereitet und zu einer abschließenden Konsentierung nochmals an die Expert*innen gesendet, bevor eine abschließende Empfehlung für ein Indikatorenset erfolgt. Dieses wird durch den Lenkungsausschuss des DNQP bestätigt und anschließend praktisch und empirisch erprobt.

Falls es möglich ist, sollten die Expert*nnen Referenzbereiche nennen, die abbilden, ab welcher quantitativen Ausprägung ein Qualitätsindikator eine zu analysierende Abweichung abbildet. Bei den ausgewählten Indikatoren zur Dekubitusprophylaxe war dies aufgrund der in den unterschiedlichen Settings stark voneinander abweichenden Risiken und der entsprechend erforderlichen Risikoadjustierung nicht möglich. Ersatzweise können die Einrichtungen Durchschnittswerte von definierten Zeitpunkten oder -räumen nutzen sowie die Verläufe über die Zeit betrachten.

Praxisprojekt

Die praktische Erprobung des konsentierten Indikatorensets ist der vierte Schritt der Indikatorenentwicklung. Er umfasst Fragen der Umsetzbarkeit des Indikators (z. B. die Verfügbarkeit der erforderlichen Informationen bzw. den Zeitaufwand für die Erhebung nicht vorhandener Daten, Barrieren für die Implementierung, Dokumentationsaufwand), Die Praktikabilität bezieht sich auf die Verständlichkeit und Interpretierbarkeit durch die potenziellen Adressaten und die beteiligten Berufsgruppen sowie eine Reihe mit dem Erhebungsaufwand verbundener Fragen wie Möglichkeiten zur Überprüfung von Richtigkeit und Vollständigkeit der Daten. Nicht zuletzt ist in einem Praxistest zu ermitteln, wie es um die Akzeptanz der professionellen Akteurinnen bestellt ist, deren Handeln auf Basis des erprobten Indikators bzw. Indikatorensets evaluiert werden soll.

Für die Erprobung der auf Basis der Expertenstandards entwickelten Indikatoren führt das DNQP, ähnlich wie bei der modellhaften Implementierung von Expertenstandards, in Kooperation mit etwa 20-25 Krankenhäusern, stationären Pflegeeinrichtungen und ambulanten Pflegediensten ein Praxisprojekt zur Evaluation des aktualisierten Expertenstandards durch und erprobt darin die Arbeit mit den Qualitätsindikatoren. Die Laufzeit dieses Projektes beträgt sechs bis neun Monate, um den Einrichtungen genügend Zeit zur Sammlung relevanter Daten zu geben. Das Projekt wird vom DNQP methodisch begleitet. Im Rahmen dieser Begleitung finden Treffen aller Projektbeauftragen in Osnabrück statt.

Im Rahmen dieser Treffen werden die Indikatoren vorgestellt und diskutiert. Nach Möglichkeit sollen alle vorläufigen Indikatoren in allen Praxiseinrichtungen getestet werden. Abweichungen davon sind, je nach Ausgangslage in den unterschiedlichen Settings, möglich. Anders als bei der modellhaften Implementierung, wird gleich zu Beginn des Praxisprojektes ein Audit des aktualisierten Expertenstandards vorbereitet und durchgeführt. Dieses soll den aktuellen Stand der Arbeit mit dem Expertenstandard zeigen und z. B. auf weitere Implementierungsbedarfe bzw. Schwachstellen hinweisen. Dazu werden auch die notwendigen Anpassungen für die Praxis, die sich aus der Aktualisierung ergeben, thematisiert (ggf. Änderung von Abläufen, Schulungs- und Fortbildungsbedarf usw.).

In weiteren Sitzungen werden die Auditergebnisse und die Vorbereitungen zum Einsatz der Indikatoren diskutiert. Die Datenerhebungen zu den Indikatoren werden vorbereitet. Eine abschließende Sitzung wird genutzt zur Vorstellung und Diskussion von Erkenntnissen aus der praktischen Anwendung sowie den Datenerhebungen zu den ausgewählten Indikatoren. Die Ergebnisse werden im Rahmen des DNQP-Workshops zur Aktualisierung des jeweiligen Standards der Fachöffentlichkeit vorgestellt und diskutiert.

Nach erfolgreicher Erprobung werden die Indikatoren im Rahmen der Veröffentlichungen des DNQP der Fachöffentlichkeit zur Verfügung gestellt und sind somit für das interne Qualitätsmanagement nutzbar. Im Rahmen der weiteren Aktualisierungen wird dann zu prüfen sein, ob die Indikatoren tatsächlich in der Lage sind, die Qualitätsentwicklung in die gewünschte Richtung zu stimulieren oder ob sie Fehlanreize setzen und unerwünschte Effekte hervorrufen (AQUA-Institut 2013), die es dann zu korrigieren gilt. Ziel der Indikatorenentwicklung ist, für jeden Expertenstandard möglichst wenige, aussagekräftige Indikatoren zu erhalten, so dass am Ende des Prozesses ein Indikatorenset für alle Expertenstandards zur Verfügung steht. Dieses kann von den Einrichtungen dann im Sinne eines Monitorings der Pflegequalität verwendet werden, so dass bei auffällig schlechten Indikatorenwerten ein Audit zum jeweiligen Expertenstandard durchgeführt werden und bei Bedarf weitere Schritte im Rahmen der internen Qualitätsentwicklung unternommen werden können.

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